國醫(yī)大師熊繼柏系湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，香港浸會大學(xué)榮譽(yù)教授，從事臨床工作60年，通曉中醫(yī)經(jīng)典，諳熟藥方，學(xué)驗(yàn)俱豐。

熊教授始終堅(jiān)持讀經(jīng)典、用經(jīng)典、講經(jīng)典，提倡靈活運(yùn)用經(jīng)典理論指導(dǎo)診斷和用藥，將經(jīng)典貫穿于臨證實(shí)踐中。今天將熊繼柏教授的補(bǔ)肝湯經(jīng)驗(yàn)整理給到大家參考。

1、補(bǔ)肝湯源流

補(bǔ)肝湯源于《醫(yī)學(xué)六要》卷七：“肝血虛損，目暗，筋緩不能自收。” 原方在養(yǎng)血活血之四物基礎(chǔ)上合以甘草、酸棗仁、木瓜、麥冬，其功效為滋陰養(yǎng)血、柔肝舒筋。

《醫(yī)宗金鑒》謂之：“治肝虛損，筋緩不能自收持，目暗疏疏無所見?！?后世多用本方治療肝血不足引起的經(jīng)筋弛緩不能行、眼目昏暗，或肢體麻木、筋惕肉瞷等癥。

2、補(bǔ)肝湯方義解析

補(bǔ)肝之法，歷代多有爭議。明代張景岳《質(zhì)疑錄》、清代楊壽山《壽山筆記》、徐延祚的《醫(yī)粹精言》中均有專篇論述“肝無補(bǔ)法”之說。

時(shí)醫(yī)治肝之疾多有偏廢，執(zhí)平肝、伐肝、清肝之法，損其有余，妄用克伐，令肝木虧虛，子病及母，殃及腎水。

究其緣由，因后世狹義理解“補(bǔ)”法之義。《理淪駢文》所云“氣血流通即是補(bǔ)”擴(kuò)大了補(bǔ)法的外延。

《質(zhì)疑錄》所謂“肝無補(bǔ)法者”，謂之肝氣不可補(bǔ)，而非肝血不可補(bǔ)。以此，費(fèi)伯雄《醫(yī)方論》亦有“養(yǎng)血便是補(bǔ)肝”之說，補(bǔ)肝湯即為該理論之證明。

補(bǔ)肝湯方專以四物湯涵養(yǎng)肝之陰血，方中熟地黃、白芍柔肝養(yǎng)血，合以當(dāng)歸、川芎活血和營，動靜結(jié)合，令氣血流通補(bǔ)而不滯；

麥冬、甘草甘以緩急，酸棗仁、木瓜酸以化陰，順肝之性，木氣暢達(dá)，謂之補(bǔ)肝。

《金匱要略 · 臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“……肝之病，補(bǔ)用酸……益以甘味藥調(diào)之?！?/span>

張景岳亦謂之：“則急者可平，柔能制剛也?！?span>補(bǔ)肝之法乃益陰養(yǎng)血，補(bǔ)肝之體，故而肝氣通暢，營血周流全身。

3、補(bǔ)肝湯臨床應(yīng)用范圍

（1）肝血虛損，目失濡養(yǎng)

肝之外竅為目，《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”目能視物辨色，賴以肝氣旺盛，氣行則可推動氣血循經(jīng)上濡眼眸。

若肝之陰血失濡，則易導(dǎo)致兩目干澀、目眩、目眶疼痛、視物模糊等癥狀；或因血虛生風(fēng)，而令兩目斜視,甚則目睛上吊。肝血虛損，津血不能上榮舌竅，則舌象應(yīng)淡；脈道無以充盈，脈來細(xì)而無力。

（2）肝血虧損，筋骨不利

筋為肝之所主。肝血充沛，筋骨得以濡養(yǎng)，則筋力強(qiáng)健，耐受疲勞，故肝素有“羆極之本”之稱。

《素問·五藏生成》曰：“……足受血而能步……”若肝陰虧損，主筋無權(quán)，筋膜不得濡養(yǎng)，而常見肢麻筋顫，甚則四肢痿廢，不能自行。血不榮舌，則舌色淺淡；筋脈不暢，則脈來應(yīng)澀。

（3）肝風(fēng)內(nèi)動，肢顫身搖

《通俗傷寒論》云：“血虛生風(fēng)者……實(shí)因血不養(yǎng)筋……通稱肝風(fēng)?！?span>肝乃厥陰風(fēng)木之臟，其性主動。

血虧虛之輕者，關(guān)節(jié)拘緊，手足震顫，肌肉瞷動；若肝陰不可濡養(yǎng)筋脈，則見手足蠕動、四肢活動較為僵硬；若津血大傷，血不營筋，可見四肢抽搐明顯，牙關(guān)緊閉，肢體搖晃，甚則摔倒。

肝陰不足，斂陽無力，虛陽上擾，則舌紅苔少;肝脈其應(yīng)弦，又兼血虛，故其脈來弦細(xì)無力。

（4）血不養(yǎng)筋，不榮則痛

《金匱翼》載：“肝虛者……陰虛血燥，則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛。”

《素問·舉痛論》亦提出“血虛則痛”的原理，“不通則痛”謂之實(shí)，“不榮則痛”謂之虛。

因氣血不足、陰精虛衰，則人體臟腑經(jīng)脈、四肢百骸失卻溫煦、濡養(yǎng)，其疼痛性質(zhì)大多呈隱隱作痛，拘攣疼痛，綿痛不休，遇勞則甚。

血不榮筋，脈失津濡而脈絡(luò)緊張，其脈應(yīng)弦。弦脈為肝膽之基礎(chǔ)脈，若疼痛明顯者，可見弦緊之脈；疼痛日久，病邪人里者，其脈為沉細(xì)。

（5）肝腎同源，久病人腎

“肝腎同源”源于《素問·五運(yùn)行大論》：“腎生骨髓，髓生肝?！蹦I藏精，精生骨髓，而肝靠髓之充盈；血?dú)w于肝，亦可化精。

肝腎陰虧日久，精血化生失源，肝絡(luò)失滋，則脅部隱痛；肝腎津虧，水不涵木，肝陽易擾腦絡(luò)，則自覺頭部眩暈如坐舟船，脹痛不忍；精血失充，清竅失養(yǎng)，則耳鳴目眩；

腰部脈絡(luò)不和，腰脊不舉，則腰膝酸軟，隱痛不休；肝腎陰虛，陰不斂陽，虛熱內(nèi)蒸營陰，則見五心煩熱、潮熱盜汗。

氣血不足，脈來應(yīng)為細(xì)而無力；若血虧明顯，陰不制陽，灼傷津液者可見舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

4、補(bǔ)肝湯之加減化裁

補(bǔ)肝湯為熊教授臨床較常使用方劑之一，運(yùn)用范圍甚為廣泛，包含內(nèi)、婦、兒各科，其因有二：

一者，肝素有“血?！敝Q，補(bǔ)肝湯即為涵養(yǎng)肝血之義，血脈充沛，以滋周身，氣機(jī)暢、津血足，則病無所人；

二者，肝為“五臟之賊”，若肝血不足，載氣無能，肝氣易亢易逆，遷延五臟六腑。臨床上補(bǔ)肝湯的使用，可使肝氣調(diào)和，氣機(jī)順暢，萬物生發(fā)，諸臟安和。

故熊教授臨證使用時(shí)常在原方基礎(chǔ)上適當(dāng)加味或與他方合用，以全解病機(jī)，標(biāo)本兼顧。

（1）方嚴(yán)謹(jǐn)，明辨主癥

稍加衍化若氣血虧虛，精神倦怠，汗出稍多者，常合黨參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血、顧護(hù)津液；若津傷明顯，肢冷脈厥，情緒不安者，則以人參易黨參，因人參可大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、安神益智；

若津液耗傷以致陰虛內(nèi)熱者，去黨參代以甘涼之西洋參；若心陽不足，心悸怔忡、動則汗出者，常合以鍛龍骨、煅牡蠣以鎮(zhèn)靜安神、斂汗固精；腎陰虧耗，腰膝酸軟者，合以牛膝、菟絲子、續(xù)斷以滋補(bǔ)肝腎、填精益髓；血虛生風(fēng)，肢顫頭搖者，合以天麻、鉤藤以息風(fēng)止痙、平抑肝陽。

（2）兼顧病傳，主次分明

善用合方若氣血不足、病傳血痹時(shí)，合用黃芪桂枝五物湯可益氣溫經(jīng)、和血通痹；若四肢抽搐不停者，可合用天麻止痙散以祛風(fēng)止痙；久病入絡(luò)者，可合用黃芪蟲藤飲以搜風(fēng)通絡(luò)止痛；

肝郁化火者，可合用金鈴子散以清肝泄熱、活血止搏痛；對于因濕阻滯者，可合用二妙散類方以利濕清熱止痛；頸脹不適者，合用葛根姜黃散以疏通頸部經(jīng)絡(luò)；

腎陽虛衰、下肢瘺痹不用者，可合用四斤丸以強(qiáng)筋健骨；情緒失和、夜寐不安者，常合用安神定志丸以定志安神、益氣鎮(zhèn)驚。

5、驗(yàn)案舉例

肌無力案謝某，女性，31歲，2018年5月30日初診，診斷“無力原因待査”。

患者產(chǎn)后右手足明顯無力半年，近期加重，蹲下站起困難，時(shí)而痙攣，右側(cè)從面部到腿部肌肉明顯消瘦，右側(cè)胸骨凹陷，無麻木，精神疲乏，月經(jīng)量多，手足冰冷，面色蒼白無華，舌淡紫，苔薄白，脈細(xì)無力。

中醫(yī)診斷：痿??；

辨證：患者產(chǎn)后血虛，偶感風(fēng)寒，血虛寒痹，故見怕冷，手足冰涼;脾氣虧虛不能統(tǒng)攝血液，月經(jīng)量多，肝血虧虛更甚，肝血虛而筋膜失養(yǎng),故見肌肉消瘦而痙攣，手足乏力；脈細(xì)亦為津虛液少之脈象。治以補(bǔ)津養(yǎng)血、和血通痹

主方：黃芪桂枝五物湯合加參補(bǔ)肝湯加減。

處方：黃芪40g,木瓜20g,炒棗仁、麥冬各15g,白芍、炙甘草、熟地各10g,生曬參8g,桂枝、當(dāng)歸、川芎各6g,生姜3片，大棗5枚。共30劑，水煎服。

2018年6月20日二診。病史同前，右面部，右上肢及小腿明顯消瘦，下蹲可緩慢站起，病情進(jìn)展得到控制，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

主方：黃芪桂枝五物湯合補(bǔ)肝湯加味。

處方：黃芪40g，木瓜30g，雞血藤、海風(fēng)藤各15g,桂枝、當(dāng)歸、川芎、甘草各6g，炒棗仁、麥冬、白芍、炙甘草、熟地各10g，生曬參8g，生姜3片，大棗5枚。共30劑，水煎服。

2018年7月26日三診。病史同前，諸證緩解，現(xiàn)無明顯不適感，右腿萎縮好轉(zhuǎn)，偶有肌肉跳動，右半身肌肉消瘦明顯改善，時(shí)而痙攣。舌苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。繼續(xù)服用黃芪蟲藤飲合補(bǔ)肝湯40劑，此后患者肌力漸漸恢復(fù)正常，肌肉跳動、痙攣未發(fā)。

按：中醫(yī)無肌無力的病名，此患者手足明顯無力，右側(cè)從面部到腿部肌肉明顯消瘦，此病名為痿證。朱丹溪191認(rèn)為，痿有熱、濕痰、血虛、氣虛之別。

《景岳全書·痿證》云：“元?dú)鈹摬荒軤I者?！?span>患者產(chǎn)后正處氣血虧損狀態(tài)，肝血不足，血不養(yǎng)肝，經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，肌肉生化無源，血虛風(fēng)痹，故肌肉乏力，肢體瘺弱不用。

血虛生風(fēng)，客居肢體，津血更不得輸布，治療上應(yīng)標(biāo)本同治，熊教授使用補(bǔ)肝湯合黃芪桂枝五物湯。

補(bǔ)肝湯養(yǎng)肝血，肝血足則正氣足，氣血化生有源，精血筋肉得以溫養(yǎng)；黃芪桂枝五物湯中黃芪可補(bǔ)表之衛(wèi)氣，桂枝可益氣溫陽，

黃芪得桂枝固表而不留邪，芍藥養(yǎng)血通痹，與桂枝合用可通調(diào)營衛(wèi)，生姜辛溫，精血得溫以行，又助桂枝通痹之力。

三診過后正氣充足，改黃芪桂枝五物湯為黃芪蟲藤飲。此方為熊教授經(jīng)驗(yàn)方，由黃芪、全蝎、地龍、僵蠶、蜈蚣、雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤組成。

方中重用黃芪以補(bǔ)氣，取氣行則血行之意，氣足則無頑麻；藤類藥輕靈，易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢，與蟲類藥同時(shí)使用，通經(jīng)脈閉塞，防肌肉萎縮，使正氣足、經(jīng)絡(luò)通；加上精血生化有源，輸布得法，肢體筋脈得以濡養(yǎng)，故終使患者肌肉生長，畏寒減輕，手足無力改善。