八、糖尿病足

近幾十年來(lái)，糖尿病在我國(guó)發(fā)病率持續(xù)上升，糖尿病已經(jīng)占據(jù)疾病譜前幾位。現(xiàn)有的治療糖尿病的西藥，無(wú)論哪一種，都只能在一定程度上控制和降低血糖、尿糖，無(wú)法避免或減輕糖尿病的并發(fā)癥。而糖尿病的麻煩之處，并不在于糖尿病本身，恰恰在于它能引起中風(fēng)、冠心病、腎病、白內(nèi)障、皮膚搔癢、神經(jīng)麻痹、癤瘡、糖尿病足等一系列并發(fā)癥，不僅患者生活質(zhì)量差，致殘率高，而且危及到生命。

我在臨床治療糖尿病足，常用《外科真詮》顧步湯加減。原方為：

當(dāng)歸30g  黃芪30g  金銀花50g  甘草9g  川牛膝30g  西洋參10g  石斛30g  紫花地丁30g  蒲公英15g  野菊花30g

案例10  顧步湯加減

張某，男，82歲，臺(tái)灣臺(tái)北市人，2005年4月21日初診。

患者得糖尿病三十余年，用西藥能夠控制血糖，近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)右下肢趾端發(fā)涼，麻木疼痛，行走困難，漸次發(fā)展到拇趾、足背幾處潰爛，流膿血，劇烈疼痛，日夜不止，西醫(yī)診斷為糖尿病足，屬于Ⅱ級(jí)，即感染病灶已經(jīng)侵犯深部肌肉組織，形成多發(fā)性膿灶，用抗生素注射、內(nèi)服，以及外用清創(chuàng)治療，均無(wú)效，考慮到患者年事已高，又安有心臟起搏器，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，建議找中醫(yī)診治。

患者表情痛苦，大聲呻吟，右腳發(fā)涼，足背及拇趾顏色發(fā)紫，有三處創(chuàng)口，見(jiàn)到膿性分泌物，舌紅苔黃膩，脈虛大。此為脫疽，氣血大虧，先當(dāng)補(bǔ)氣活血解毒止痛，用乳香散加減：

黃芪30g  高麗參10g  炙甘草10g  生甘草10g  熟地30g  當(dāng)歸15g  白芍15g  川芎10g  乳香10g  沒(méi)藥10g  罌粟殼10g  金銀花30g  十劑

外用九一丹拔毒生肌，每天清創(chuàng)、上藥一次。九一丹：熟石膏九份，紅升丹一份，研勻備用。

5月3日二診：服藥后，疼痛大為減輕，足背皮膚顏色開(kāi)始轉(zhuǎn)紅，仍然有膿性分泌物排出，舌紅苔黃膩，口渴，咽喉微痛，脈洪數(shù)。當(dāng)益氣養(yǎng)陰活血，排膿解毒，用顧步湯加減：

石斛30g  黃芪30g  西洋參10g  川牛膝15g  薏苡米30g  金銀花30g  紫花地丁30g  穿山甲10g  玄參30g  甘草10g  紅花5g  十五劑

另外，加服西黃丸(麝香、牛黃、乳香、沒(méi)藥)，每日3次，每次3g，外用藥照舊。

6月5日三診：內(nèi)服、外用上述藥方已達(dá)一月，疼痛去之八九，足部潰瘍膿已排盡，只是尚未收口，舌脈依舊。顧步湯加減：

石斛30g  黃芪50g  西洋參10g  懷牛膝15g  金銀花30g  土茯苓30g  玄參30g  甘草10g  麥冬15g  烏梅10g  白及10g  白蘞10g  十五劑。

另外，每天先用甘草、五倍子煎水清洗創(chuàng)口，外涂《外科正宗》生肌玉紅膏：

當(dāng)歸身60g  血竭12g  紫草6g  白芷15g  甘草36g  白蠟60g  輕粉12g麻油500g

先用前4味藥入油中浸泡3天，微火煎枯，濾渣，將藥油煎滾后離火，先下血竭化盡，次下白蠟化勻，傾入瓷碗內(nèi)，趁熱將輕粉研極細(xì)攪拌勻，收瓶中冷凍兩天退火，然后在常溫下收藏備用。

7月2日四診：足部潰瘍已經(jīng)全部愈合，行走站立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，微感疼痛，無(wú)其它不適。改用石斛鬼箭羽方加減，制成散劑，長(zhǎng)期當(dāng)茶喝，以預(yù)防糖尿病的其它并發(fā)癥：

石斛30g  鬼箭羽30g  蒼術(shù)10g  玄參15g  黃芪30g  苡米30g  甘草10g生地15g  葛根30g  丹參10g 僵蠶15g  花粉10g  枸杞10g  地骨皮10g  烏梅10g  雞血藤30g  金銀花藤30g

研末，每次10g，一日2次，沖服。

2006年3月接患者電話，告之至今血糖平穩(wěn)，行走如常，能夠站立練字兩小時(shí)不覺(jué)得累。只是時(shí)值春天，恐又發(fā)作，詢問(wèn)能否服幾劑湯藥以預(yù)防之。

心得體會(huì)：

本案屬于糖尿病晚期的肢端壞死，西醫(yī)只能截肢，但患者的年齡及健康狀況又不允許，故患者晚年生活在精神與肉體的巨大創(chuàng)痛之中。一診先要止痛，用《外科正宗》乳香散加減，大補(bǔ)氣血，兼以活血解毒止痛，外用九一丹拔毒生肌。二診集中藥力養(yǎng)陰活血、排膿解毒，采用湯、丸、丹并投，內(nèi)外同治的方法，湯劑用顧步湯加減，這是治療下肢肢端壞死的經(jīng)典方，丸劑用西黃丸，此方被譽(yù)為治療癰疽的“圣方”，丹劑仍用九一丹，此方可提膿祛腐，主治一切潰瘍流膿未盡者。歷時(shí)一月余。三診膿已排盡，須生肌合口，湯劑仍用顧步湯加減，只是藥物有所調(diào)整，增加了白及、白蘞、烏梅的收斂之品，外用藥選擇生肌玉紅膏，又經(jīng)歷了近一個(gè)月，創(chuàng)口完全愈合。四診以鬼箭羽方制成散劑沖服，防止糖尿病造成其它血管、神經(jīng)的傷害。

此外，近年來(lái)，我用自己設(shè)計(jì)的加味黃連丸防治糖尿病和糖尿病并發(fā)癥，患者長(zhǎng)期服用，有很好的效果，原方為：

黃連300g  五倍子150克  水蛭150克  西洋參100克  耳環(huán)石斛100g   做水丸，每天兩次或三次，餐前或飯后開(kāi)水送服，每次5g或6g

心得體會(huì)：

糖尿病并非現(xiàn)代疾病，中國(guó)古代即有，屬于“消渴”范疇。用黃連治療糖尿病，在中國(guó)已經(jīng)有一千多年的歷史。據(jù)醫(yī)學(xué)史家考證，晉唐時(shí)期的軍旅醫(yī)生崔知悌，即以擅長(zhǎng)治療消渴病著稱，著名的黃連解毒湯，就是他所創(chuàng)制的。消渴在晉唐時(shí)期發(fā)病率特別高，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)期士大夫嗜好服“五石散”，乃至成為一種社會(huì)時(shí)尚，五石散性味燥烈，常導(dǎo)致身體產(chǎn)生火毒，釀成消渴病，黃連則是清火解毒的良藥。唐代王燾《外臺(tái)秘要》引述《近效方》中的記載云：“治消渴能飲水，小便甜，有如脂麩片，日夜六、七十起：冬瓜一枚，黃連十兩。上截冬瓜頭去瓤，入黃連末，火中煨之，候黃連熟，布絞取汁，。一服一大盞，日再服，但服兩三枚瓜，以瘥為度”。這則資料，是中外醫(yī)學(xué)史上有關(guān)糖尿病小便甜而渾濁的最早記載，這種民間療法也很有可取之處，彌足珍貴。從南朝時(shí)期陶弘景的《名醫(yī)別錄》，到李時(shí)珍的《本草綱目》，在大量中醫(yī)古籍中，都有黃連治療消渴的記載。

據(jù)說(shuō)，最近《自然》雜志刊登了黃連可以治療糖尿病和其它心腦血管疾病的醫(yī)學(xué)論文，在東西方反響都很大。許多人嘗試口服黃連粉，確有效果，但服用時(shí)間一長(zhǎng)，則出現(xiàn)渾身無(wú)力和其它的副作用，不敢再服。由此可見(jiàn)，服中藥不像服西藥，必須分寒熱虛實(shí)，辨證論治。服單味黃連治療糖尿病有效，倘若按照君臣佐使的原則組方，就能夠最大限度地發(fā)揮黃連的藥性和治療效果，又能夠克服其副作用，我所設(shè)計(jì)的加味黃連丸，即以黃連為君，五倍子為臣，水蛭為佐，西洋參、石斛為使。

五倍子古代稱作“文蛤”， 《金匱要略·消渴小便不利淋病》云：“渴欲飲水者，文蛤散主之”，實(shí)驗(yàn)證明：五倍子除了有降低血糖作用之外，還可以消除蛋白尿，并有廣譜抗菌作用，這對(duì)于防治糖尿病的并發(fā)癥極具意義，只是口感不佳，不宜煎服。糖尿病最值得擔(dān)心的是心血管的并發(fā)癥，我最近幾年用水蛭治療心血管病甚多，感到效果好，副作用小。北京仝小周醫(yī)生還提出：糖尿病患者用水蛭，可以使得并發(fā)癥晚出現(xiàn)5年。這個(gè)信息對(duì)我有很大幫助。黃連苦燥，容易耗氣傷陰，水蛭活血化瘀，又當(dāng)以補(bǔ)氣為先，故在方中加西洋參益氣，耳環(huán)石斛養(yǎng)陰，組方趨于全面。我以此方治療數(shù)百例糖尿病，療效頗佳，大多數(shù)是長(zhǎng)期用胰島素或其它降糖藥者，服用后，可以減少或停用西藥。但中醫(yī)辨證為虛寒者，則此方不適合。

九、頸動(dòng)脈斑塊形成

頸動(dòng)脈斑塊是一種對(duì)中老年患者威脅很大的疾病，不適合做手術(shù)，目前有效的西藥很少。中醫(yī)治療此病，當(dāng)活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，但用尋常之品，往往力量不夠，投峻猛之藥，則擔(dān)心斑塊脫落，形成栓子，造成更大的危害。近年來(lái)，我以參三散、桂枝茯苓丸加減，采取緩消的方法，治療了數(shù)十例此類病，只要堅(jiān)持?jǐn)?shù)月，最后都達(dá)到了消融的目的。不僅如此，有些患者，還恢復(fù)了正常血壓，不再需要服降壓藥。

參三散加減：西洋參90g  丹參30g  三七30g  紅景天60g  穿山甲15g  水蛭120g  研末，每天兩次，每次3g，飯后開(kāi)水送服。

桂枝茯苓丸加減：葛根90g  桂枝10g  炙甘草10g  赤芍10g  丹皮10g  桃仁10g  茯神30g  天麻15g  黃芪60g  生姜10g  紅棗10g

案例 11 參三散加減  桂枝茯苓丸加減

劉某，男，67歲，廣西梧州市人，2010年11月23日初診。

患者多年來(lái)心肌缺血，血脂高，血壓高，服降壓藥尚能控制在140/90左右，上周檢查有頸動(dòng)脈斑塊，左總動(dòng)脈6.1mm，IMTO.8mm，頸內(nèi)動(dòng)脈5.1mm，右總動(dòng)脈6.1mm，IMTO.8mm，頸內(nèi)動(dòng)脈5.0mm。經(jīng)常頭暈，容易疲勞，睡眠欠佳。察之舌淡暗紅，脈弦細(xì)澀，偶爾有歇止。用桂枝茯苓丸加減、參三散加減：

煎劑：葛根90g  桂枝10g  炙甘草10g  赤芍10g  丹皮10g  桃仁10g  茯神30g  天麻15g  黃芪60g  生姜10g  紅棗10g  十五劑

散劑：西洋參90g  丹參30g  三七30g  紅景天60g  穿山甲15g  水蛭120g

研末，每天兩次，每次3g，飯后開(kāi)水送服。

2011年1月3日二診：服上方后，頭暈明顯好轉(zhuǎn)，睡眠得以改善，精力充沛許多。沒(méi)有停服降壓藥，但血壓穩(wěn)定在低于140/90范圍，察之舌淡紅，脈弦細(xì)?；颊叻鍎┎环奖?，要求長(zhǎng)期服散劑。用參三散加減：

西洋參300g  三七60g  丹參60g  紅景天60g  琥珀30g  天麻60g  水蛭300g  雞血藤100g  丹皮30g  桃仁30g  赤芍30g  穿山甲30g  葛根90g  山楂90g

研末，每天兩次，每次3g，服后開(kāi)水送服。

2012年9月25日三診：患者服上方后，感覺(jué)舒適，因?yàn)闆](méi)有機(jī)會(huì)到長(zhǎng)沙來(lái)，即用原方反復(fù)研末服散劑，將近1年8個(gè)月，2012年9月檢查，頸動(dòng)脈斑塊已經(jīng)消失 ，血脂正常，血壓正常，已經(jīng)停服降壓藥半年多。

心得體會(huì)：

參三散最初只有人參、三七兩味藥，后來(lái)又加入丹參。岳美中、鄧鐵濤等著名中醫(yī)都曾經(jīng)用專文介紹過(guò)其方對(duì)防治中老年心血管病的作用。近年來(lái)，我在使用參三散的過(guò)程中，經(jīng)常加入紅景天、水蛭兩味藥。紅景天是藏藥，產(chǎn)自青海、西藏，質(zhì)量高尚者氣味芬芳，質(zhì)地致密。我見(jiàn)凡到西藏旅游的人多要吃紅景天，以緩解高原反應(yīng)，推想此品必有增加心肺供氧的能力，這是中藥中很少有的。三七、丹參也可以活血，疏通血管，但沒(méi)有改善肺部功能的作用，所以在參三散中，我常加入這味藥。然而，翻遍所有的本草著作，包括《中藥大辭典》，只是簡(jiǎn)單介紹其有活血止血的作用。水蛭是蟲(chóng)類藥中，最能夠活血化瘀、疏通血管的藥物，在動(dòng)脈斑塊形成之后，一般草木之品很難消除，非此品合穿山甲不能擔(dān)當(dāng)軟堅(jiān)散結(jié)的作用。水蛭的藥性貌似峻猛，但我親自嘗試了一年，每次3g到5g，沒(méi)有任何不良反應(yīng)。

我通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的形成，與頸動(dòng)脈血流量過(guò)緩、不足密切相關(guān)。大多數(shù)頸椎病患者由于頸動(dòng)脈供血不足，經(jīng)常出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀。葛根制劑有很好的增加頸動(dòng)脈血流量的作用，故我在使用桂枝加葛根湯時(shí)，凡見(jiàn)到有頸動(dòng)脈硬化或手足冷、舌暗淡、脈細(xì)澀的患者，往往改用桂枝茯苓丸活血化瘀加葛根、生姜、紅棗、黃芪、天麻，則效果更為顯著。在本案中，先用桂枝茯苓丸加減送服參三散，隨后又兩方合用，做成散劑常服，終致頸動(dòng)脈斑塊吸收。