中國高血壓防治指南2018年修訂版于2018年12月正式公布！在之前的文章中我們已經(jīng)對新指南中的高血壓流行情況、高血壓與心血管風(fēng)險及我國高血壓人群心血管風(fēng)險的特點進行了詳細的論述，詳情請戳《中國高血壓形勢如何？2018最新指南來了！》 。

本文主要對新指南中的降壓治療策略進行剖析，以對高血壓患者的臨床用藥進行規(guī)范指導(dǎo)。對此，醫(yī)學(xué)界記者專程采訪了中國高血壓指南制定專家組主要成員、中國高血壓聯(lián)盟副主席、北京大學(xué)人民醫(yī)院的孫寧玲教授，就新版高血壓指南中的降壓藥物應(yīng)用進行了深入解讀。

孫教授向記者介紹，此次指南更新亮點主要體現(xiàn)在三個方面：降壓目標(biāo)更個體化，危險因素分層更細化，降壓治療更嚴(yán)格。

新指南更新了一般高血壓患者的降壓目標(biāo)，明確能耐受者和部分高危及以上的患者可進一步降至＜130/80 mmHg。特殊人群的高血壓患者降壓目標(biāo)如下圖所示：

表1：特殊人群的目標(biāo)血壓

另外，對于高血壓患者心血管風(fēng)險分層，新指南增加了130-139/85-89 mmHg范圍；疾病史增加了慢性腎疾?。–KD），并按照CKD 3期和CKD分期≥4期進行了區(qū)分；同時將糖尿病區(qū)分為無并發(fā)癥的糖尿病和有并發(fā)癥的糖尿病。

表2：心血管風(fēng)險評估和分層

最重要的一點，新指南要求，除高血壓急癥和亞急癥外，對大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。

目前的降壓治療方法包括改善生活方式、給與合適的降壓藥物。新指南肯定了五類降壓藥的作用，分別為：鈣離子通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑和β受體阻滯劑，可根據(jù)患者的具體情況選擇。

孫教授指出，目前中國的高血壓藥物治療排序為：CCB、ARB、ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑。鑒于中國高血壓患者在近些年腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）的使用率在逐年增加，ARB使用地區(qū)已超過ACEI的使用，這是因為ARB安全性、有效性更好，且不良反應(yīng)少等特點帶來使用率的提高。

孫教授表示，根據(jù)我國的現(xiàn)實情況，許多不良生活習(xí)慣在居民生活中根深蒂固，高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖是我國人群重要的高血壓危險因素。這些危險因素普遍存在，難以在短期內(nèi)得以解決，如果能強化生活方式干預(yù)，優(yōu)化血壓管理觀念，早期控制血壓，管理危險因素，將大大降低高血壓對我國居民的危害。

在包括中國13個人群在內(nèi)的亞太隊列研究中，診室血壓水平與腦卒中、冠心病事件密切相關(guān)，收縮壓每升高10 mmHg，亞洲人群的腦卒中與致死性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險分別增加53%與31%。

孫教授說：“心血管事件獲益首先來源于血壓下降本身，血壓下降之后，靶器官受損等一系列癥狀會得到改善，血壓早期達標(biāo)能夠明顯降低心血管事件的發(fā)生率。因此推薦，在患者能耐受的情況下，盡量把血壓降至130/80 mmHg以下（具體降壓目標(biāo)見表1）。”

那么，如何實現(xiàn)血壓早期達標(biāo)呢？新指南強調(diào)在條件允許的情況下，應(yīng)采取強化降壓的治療策略，以取得最大程度的心血管獲益。

對此，孫教授認(rèn)為，強化降壓就是讓血壓更好地達標(biāo)，可以增加降壓藥物的劑量或者采用聯(lián)合治療方案，其中聯(lián)合治療方案能夠提高達標(biāo)率，改善治療效果，對早期達標(biāo)具有重要的意義。

從新指南來看，強化降壓已是大勢所趨，而早期達標(biāo)則能使患者有更多獲益。臨床應(yīng)在此理念指導(dǎo)下，合理選擇降壓藥的單藥或聯(lián)合治療方案，以盡快提高我國高血壓患者的達標(biāo)率，改善患者的心腦血管轉(zhuǎn)歸。

在新指南對血壓管理提出更高要求時，無疑也對降壓藥物的選擇提出了更高要求。例如，高血壓患者常合并有糖尿病、冠心病、房顫、心力衰竭、腦卒中和腎臟病等，理想的降壓藥物需具備靶器官保護的作用。

孫教授說：“靶器官損害最直接的原因是血壓水平升高，其次可能與腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）活性相關(guān)。這就要求我們在管理高血壓的時候，不僅要控制血壓，還要保護靶器官。對存在靶器官損害的患者應(yīng)用強化降壓治療策略，同時使用長效降壓藥物，實現(xiàn)24小時平穩(wěn)降壓，才能更好地逆轉(zhuǎn)靶器官損害。”

“臨床降壓藥物分那么多種類，但目前明確有靶器官保護作用的是ARB，且多項臨床研究也已經(jīng)證實。長效降壓藥物是全球都推薦的，能夠穩(wěn)定降壓效果。而奧美沙坦和氨氯地平是目前較長效的藥物，降血壓效果強，臨床應(yīng)用較多。其中，奧美沙坦的強效性表現(xiàn)在藥理學(xué)特點和分子結(jié)構(gòu)特點（四個氨基酸的綁定、AT1受體零激活，RAAS高度抑制），與其他ARB相比，通過動脈血壓監(jiān)測看到，奧美沙坦療效反應(yīng)更強?！睂O教授詳細解釋道。

當(dāng)單藥治療不達標(biāo)時，應(yīng)早期聯(lián)合治療。ARB＋CCB的聯(lián)合方案適用于大部分高血壓患者，其降壓作用平穩(wěn)、有效時間長、不良反應(yīng)少，可以做到嚴(yán)格降壓的同時兼顧對靶器官的保護：

• CCB擴血管作用強，而ARB能夠糾正CCB引起的水腫，消除不良反應(yīng)；

• 作為長效藥，這種聯(lián)合方案療效好，可以使臨床上單藥治療無效的患者達標(biāo)。
  

圖1：ARB與CCB聯(lián)合降壓，協(xié)同增效

奧美沙坦酯氨氯地平是新一代ARB＋CCB的復(fù)方制劑，其中氨氯地平是CCB代表性藥物，是一種強效、長效降壓藥物，且副作用小，適用人群廣；奧美沙坦由于其分子結(jié)構(gòu)特點，可滿足24小時長效、強效、平穩(wěn)降壓的要求。兩者的組合屬于強強聯(lián)合，降壓效果更好，且更方便、成本降低、療效增加、依從性高、不良反應(yīng)減少，能夠?qū)崿F(xiàn)患者獲益最大化。

單片復(fù)方制劑（SPC）是聯(lián)合治療的新趨勢，新指南也強調(diào)了SPC的應(yīng)用，主要基于其良好的療效及有助于提高患者依從性的優(yōu)勢。在我國臨床實踐中，真正能夠遵循聯(lián)合治療的患者不足40%-50%，并且聯(lián)合治療中還會存在一些并不規(guī)范的用藥方案。因此，對于治療依從性較差的中國患者，強調(diào)SPC的應(yīng)用具有重要的意義。此外，由于所有的患者只要能夠耐受均適合應(yīng)用SPC，歐洲指南也肯定了其重要地位，這對我國臨床降壓藥物選擇具有重要的參考價值。