在進入ICU臨床實踐的這一個月里，隨著對臨床工作的逐漸熟悉，我的工作也開始慢慢步入正軌，從一味的接受學習，開始融入自己對ICU患者藥物治療過程的思考。ICU的患者由于病情危重復雜，很多患者因呼吸障礙給予了氣管插管，或使用了糖皮質(zhì)激素抗炎，或需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，這些都容易誘發(fā)應激性潰瘍。因此，預防應激性潰瘍的藥物如質(zhì)子泵抑制劑以及H2受體拮抗劑成了ICU的常規(guī)治療藥物之一。

兩天前我所在的ICU收治了一例嚴重膿毒癥患者。該患者入院時病情危重，加之是我進入ICU進行專科實踐碰到的首例膿毒癥患者，因此，從他入科開始，我就給他建立了藥學監(jiān)護檔案，密切關(guān)注該患者的病情轉(zhuǎn)歸及每日藥物治療方案。

在進行藥學監(jiān)護的過程中，我發(fā)現(xiàn)他使用了泮托拉唑鈉40mg靜滴，一天兩次的給藥方案，且該患者腎功能衰竭。在泮托拉唑鈉的說明書中，注明該藥的使用方式為每天40mg，一日一次，且嚴重腎功能不全的患者，每日用藥不得超過40mg。顯然，臨床醫(yī)生對于泮托拉唑鈉的使用存在超說明書用藥的問題。鑒于臨床情況復雜，實際用藥情況與說明書不符合是一種比較普遍的現(xiàn)象，因此，針對這一問題，我特地咨詢了主管醫(yī)生，醫(yī)生答復，他們科泮托拉唑鈉一直采用此種給藥方式，兩害相權(quán)取其輕，與挽救患者生命相比，由此可能引起的不良反應不作為第一考慮因素。

這一答復并不能消除我的困惑，因此，我決定通過分析現(xiàn)有國內(nèi)外預防應激性潰瘍的指南，以及泮托拉唑鈉的藥物特點，再結(jié)合已有的循證證據(jù)，自己尋找答案。

為了了解ICU醫(yī)生對泮托拉唑鈉的使用方式是否具有循證醫(yī)學證據(jù)支持，我檢索了包括EMBASE、Pubmed、CNKI全文數(shù)據(jù)庫、萬方全文數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫。根據(jù)ASHP SUB指南，具有應激性潰瘍急性危險因素的高?；颊?，需要預防用藥。這些危險因素包括：機械通氣＞48小時，凝血紊亂，腎功能衰竭，組織灌注不足（膿毒癥、休克、器官功能障礙），大劑量皮質(zhì)激素使用等等。

目前常用的預防應激性潰瘍的藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，在美國，在使用藥物預防應激性潰瘍的選擇上，約有63.9%急診科醫(yī)生使用H2受體拮抗劑，有19.0%選擇質(zhì)子泵抑制劑。還有，在不少臨床試驗中，泮托拉唑鈉確實存在40mg靜滴，一日兩次的給藥方式。但是，從循證醫(yī)學的角度出發(fā)，這些文獻的證據(jù)強度都不高，缺乏泮托拉唑鈉40mg靜滴，一日兩次給藥與泮托拉唑鈉40mg靜滴，一日一次給藥的隨機對照雙盲實驗，同時也缺乏泮托拉唑鈉在腎功能不全患者中使用的用藥評價。因此，無法判斷兩種給藥方式的優(yōu)劣性，還需多中心隨機雙盲試驗的設(shè)計及更多臨床證據(jù)的收集。

除此之外，患者入院前出現(xiàn)尿量減少，至入院時無尿，考慮存在腎功能衰竭，加之入院后在多次給予多巴胺升壓的情況下，收縮壓一直低于110mmHg，血壓較低時存在器官血流量灌注不足，對于血供豐富的腎臟，血流動力學改變對其正常功能的發(fā)揮影響極大，因此，患者入院雖然經(jīng)過一系列的治療，腎功能卻未得到明顯改善，腎功能衰竭狀態(tài)持續(xù)存在。加之患者目前使用的藥物大多經(jīng)過腎臟排泄，由藥物引起的腎臟負擔也不小。再結(jié)合泮托拉唑鈉的藥理學作用機制和藥代動力學特點，泮托拉唑鈉抑酸作用可持續(xù)24小時以上，且其作用靶點為胃壁細胞的H+-K+ATP酶, 泮托拉唑鈉對該酶的抑制作用具有飽和性，增加給藥劑量及用藥頻次并不會增強其抑酸作用。

綜合上述考慮，我向醫(yī)生建議，將該患者的泮托拉唑鈉給藥方案由之前的40mg，一天兩次，調(diào)整為40mg，一天一次給藥，并向臨床醫(yī)生詳細說明了調(diào)整依據(jù)，最終，醫(yī)生采納了這一方案。

作為一種在臨床常見的用藥現(xiàn)象，超說明書用藥在我國普通成人用藥中可占到7.5%~40%，在孕婦、兒童等特殊用藥對象中更為常見，在住院兒科患者中超說明書用藥可高達50%~90%。作為指導醫(yī)師開具處方、合理安全用藥的重要依據(jù)，藥品說明書包含藥品安全性、有效性的重要科學數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，在臨床藥物治療過程中發(fā)揮著不可或缺的作用。因此，在目前醫(yī)患關(guān)系日益緊張的醫(yī)療環(huán)境下，急需出臺相應的管理措施和評價體系來規(guī)范超說明書用藥，從而避免可能存在的醫(yī)療風險。

作為臨床藥師，在臨床實際工作中如果發(fā)現(xiàn)超說明書用藥，除了從專業(yè)的角度分析其合理性之外，尤其要查詢大量的循證資料，在密切監(jiān)護超說明書用藥患者情況的同時，與臨床醫(yī)務(wù)人員溝通，做到用循證證據(jù)說話，這樣既保證了患者的生命健康，也利于臨床藥師工作的開展。

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