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想享受門診統(tǒng)籌待遇，要去社區(qū)醫(yī)院“轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)” 近日，有網(wǎng)友發(fā)帖說，直到現(xiàn)在，他才知道在社區(qū)醫(yī)院看病或看完后轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)院，可以享受門診統(tǒng)籌待遇。據(jù)了解，這是2011年12月全面實施的一項新的醫(yī)保政策規(guī)定，如果你對這項規(guī)定還不是很清楚，希望下面的文章能幫到你。 吐槽：每次生病直接往大醫(yī)院跑，幾年下來多花了1萬多塊錢 家住翠竹的王先生，今年三十出頭，因為長年工作壓力大，外出應(yīng)酬，這兩年身體一直不好，不是頸椎疼痛就是胃不舒服，幾乎每隔幾個月就跑一趟醫(yī)院，一看就是大幾百。 王先生說，以前他知道醫(yī)保賬戶中，除了個人賬戶，還有一個住院統(tǒng)籌賬戶，如果生病住院了，這個住院統(tǒng)籌賬戶可以按比例報銷一部分住院金額。 最近，他再次去醫(yī)院看病時聽說，現(xiàn)在醫(yī)保賬戶中，還有個門診統(tǒng)籌賬戶，到醫(yī)院看病前先去社區(qū)醫(yī)院“轉(zhuǎn)”一下，就可以按比例享受一定的補貼，說起來也很合算。 王先生說的“轉(zhuǎn)一下”，就是在社區(qū)醫(yī)院看病，然后“轉(zhuǎn)診”到上級醫(yī)院的門診。以他這樣的在職職工為例，當一年內(nèi)符合醫(yī)保規(guī)定的門診看病金額超過1500元后，超出部分到3500元之間就可享受醫(yī)保門診統(tǒng)籌補貼，在社區(qū)醫(yī)院可補貼70%，而從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到二級以上大醫(yī)院可享受補貼50%。 王先生估摸著算了一下說，這幾年沒有享受這個待遇，自己差不多多花了一萬多塊錢呢。 社區(qū)：新規(guī)實行后社區(qū)醫(yī)院“吃香”了，今年轉(zhuǎn)診了2800多人 12月13日上午，記者在鐘樓區(qū)清潭花苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站了解到，這個政策實施到現(xiàn)在兩年的時間，到他們那看病的人逐年增多，去年門診量增加到6萬，今年到目前為止已經(jīng)有7萬多人次了。 今年72歲的退休職工李老太，患腦梗塞多年，十幾年前因為這個病住院治療，今年二月她又發(fā)作，出現(xiàn)手腳發(fā)麻、頭昏等癥狀，那次住院總共花費1萬多，自己掏腰包4000多元。 李老太說，因為最近病情還算穩(wěn)定，需要經(jīng)常復診和掛水，她就選擇到附近的清潭花苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診。 這次就診到現(xiàn)在總共6天，前3天累計略超1500元。而后3天支付475元，門診統(tǒng)籌支付了372元，自己僅付103元。如果李老太不到社區(qū)醫(yī)院看，直接到大醫(yī)院看的話，那么就不能享受門診統(tǒng)籌，這475元錢全部要自己掏腰包。 社區(qū)醫(yī)生說，我市實行職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌后，像李老太這樣的病人，在社區(qū)看病超過1500元、低于4500元的費用，可由門診統(tǒng)籌補貼70%。如果社區(qū)醫(yī)院不能看，則由社區(qū)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院看，如不住院，門診醫(yī)院費用也能報銷50%。但若不經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）轉(zhuǎn)診，直接到大醫(yī)院看病的所有門診費用都要自費，不享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌。所以，如今到社區(qū)醫(yī)院首診或者轉(zhuǎn)診的人多了。今年到目前為止，到他們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站轉(zhuǎn)診的人已達2800多人次，而2011年，新規(guī)沒實行前，一年轉(zhuǎn)診的只有200多人。 醫(yī)保中心：門診統(tǒng)籌待遇有最高限額，而且轉(zhuǎn)到哪家醫(yī)院就只能報哪家 我市醫(yī)保中心醫(yī)療科科長李濱說，《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》是2011年12月1日施行的，規(guī)定職工只要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）等基層醫(yī)療機構(gòu)首診的，一年普通門診費用超過了1500元的部分，可享受70%的門診統(tǒng)籌補貼。若經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院看門診，門診費用也可以享受50%的統(tǒng)籌報銷。 李濱說，如果你沒有經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診，直接到二級以上醫(yī)療機構(gòu)就診，就不能享受普通門診統(tǒng)籌補貼。 要注意的是，職工普通門診統(tǒng)籌有起付標準線、最高限額和補貼比例。市醫(yī)保中心負責人說，起付標準線，統(tǒng)一為每年度1500元，也就是一年中，普通門診費用必須是醫(yī)保范圍內(nèi)費用累計超過1500元的那部分，才可享受醫(yī)?；痖T診統(tǒng)籌補貼。而且，每年的門診統(tǒng)籌補貼有最高限額，分別為：在職人員3500元、退休（退職）人員4500元、建國前參加革命工作的老工人5500元。 “就是這個最高限額，很多人存在誤讀。”李濱說，很多人以為報銷是按這個標準計算的，其實是起付標準以上到最高限額之間的門診醫(yī)療費用可以享受70%或50%的報銷補貼。 打個比方，一個退休人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看病，總共花了4500元，門診統(tǒng)籌報銷部分是4500元-1500的70%或50%。 醫(yī)保中心工作人員說，還有一個誤讀就是，很多人以為跑到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)一次，就可以到隨便那個大醫(yī)院看了，這是錯的。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)到那家醫(yī)院，就只能在哪家醫(yī)院看的門診費用能統(tǒng)籌報銷，到其他醫(yī)院看的不能報銷，必須另外轉(zhuǎn)診。 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的報銷辦法與職工醫(yī)保類似，僅僅是起付標準、最高限額和支付比例不同。（詳見附表） 如果你對門診統(tǒng)籌不理解、還有疑問的話，可以撥打常州市勞動保障電話咨詢服務(wù)中心咨詢，電話12333。 貢丹芳文攝 下列3種情況，無需到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)： ?？崎T診：三院傳染科、102醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科（?？崎T診）就診，直接享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)； 急診搶救：急診搶救可在二、三級醫(yī)療機構(gòu)直接辦理急診掛號按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)； 異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。 |
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