.早孕期胎兒測量

哪些測量應(yīng)該在早孕期進行？

頭臀長的測量應(yīng)該通過經(jīng)腹或經(jīng)陰道獲得。首先應(yīng)該獲得整個胚胎或胎兒的正中矢狀切面，理想的情況下應(yīng)該是胚胎或胎兒成水平方向位于屏幕。圖像應(yīng)該充分放大，充滿超聲屏幕的大部分寬度，這樣可以使測量線在頭和臀之間大約90°垂直于超聲聲束方向^37,38。電子線性游標(biāo)應(yīng)該在胎兒自然狀態(tài)時測量（不要太屈或太伸）。應(yīng)該清楚地定義頭和臀的端點。小心應(yīng)該避免包含結(jié)構(gòu)比如卵黃囊。為保證胎兒不要屈，在胎兒的下巴和胸部之間應(yīng)該有羊水（圖1）。然而，這一點在早孕期（大約6-9周）胚胎處于典型的高度屈曲狀態(tài)是很難獲得的。在這種情況下，真正的測量代表頸-臀長度，但是仍然被稱作頭臀長。在非常早的孕周，通常不可能區(qū)分頭部和尾部而以測量的最大直徑取代。

雙頂徑(BPD)和頭圍（HC）的測量在胎兒頭的最大對稱軸平面，不應(yīng)該被鄰近的結(jié)構(gòu)或探頭的壓力扭曲。在10周左右，應(yīng)該可以見到一些結(jié)構(gòu)例如中線第三腦室，大腦間裂以及脈絡(luò)叢。直到13周，丘腦和第三腦室提供了很好的標(biāo)記。確認(rèn)正確的軸向方位，圖像中包含腦室的前腳和后枕葉，同時保持這個平面在小腦的平面之上^1,38-41。

對于雙頂徑測量，放置游標(biāo)應(yīng)該遵循用于制造標(biāo)準(zhǔn)量表的技術(shù)原則。顱骨外緣到內(nèi)緣或外緣到外緣原則都有應(yīng)用^1,39,42,43(圖2)。

圖1 在一個頭臀長為60毫米的胎兒（12 3周）顯示頭臀長(CRL)測量技巧。注意頸部處于自然狀態(tài)。

其他測量

雖然腹圍（ＡＣ），股骨長和大部分器官的標(biāo)準(zhǔn)量表可用，但是沒有理由把測量這些結(jié)構(gòu)作為常規(guī)早孕期超聲的一部分。

４.胎齡的評價

妊娠期婦女應(yīng)該在10-13 6周提供早孕期準(zhǔn)確的孕齡估算。(A 級推薦)

超聲評價胚胎/胎兒孕齡運用以下假定：

-妊娠（孕齡）代表受精后 14天；

-胚胎和胎兒大小與受孕（受精）時間一致；

-結(jié)構(gòu)測量正常大??；

-測量技巧與參考標(biāo)準(zhǔn)量表符合；

-測量值可信（測量者內(nèi)和測量者之間）；

-超聲儀器被正確校準(zhǔn)。

準(zhǔn)確的測定孕齡對于妊娠后續(xù)的適當(dāng)隨訪是至關(guān)重要的，也是早孕期常規(guī)超聲的首要指征。它為合適的評估胎兒后期的生長提供了有價值的信息,特別是適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科檢查和早產(chǎn)或過期妊娠的管理^44,45。除了輔助生殖技術(shù)帶來的妊娠，受精的確切日期不能被精確確定，因此，用超聲確定妊娠的日期成為建立孕周的最可靠方法^39,46。因此，推薦所有的妊娠期婦女在10到13周之間（10 0到13 6周)進行早孕期超聲檢查以確定孕周和發(fā)現(xiàn)多胎妊娠47。

在早孕期，很多生物參數(shù)與孕周緊密相關(guān)，但是頭臀長（CRL）在確定受精時間方面最為精確，在95%的病例中相差不超過5天^48-52。

對于比較早的孕周，當(dāng)胎兒相對較小，測量誤差對孕周判斷會產(chǎn)生更為顯著的效應(yīng)。因此，判斷孕周最合適的時間是8到13 6周⁴⁸。（要點）

在11到13 6周，頭臀長和雙頂徑是孕周判定最常用的2個參數(shù)。很多作者發(fā)表了這些變量的標(biāo)準(zhǔn)量表。測量可以通過經(jīng)腹或經(jīng)陰道。單胎參數(shù)仍然有效并可以應(yīng)用于多胎妊娠^27,53。表1有幾個已發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)量表。推薦應(yīng)該盡量測量頭臀長除非已經(jīng)超過84毫米。超過這個階段之后，可以用頭圍(HC)，因為它比雙頂徑（BPD）稍微精確一些⁴¹。（良好做法要點）

圖2 胎兒頭部。（a）雙頂徑測量平面（游標(biāo)）。注意經(jīng)過頭部、第三腦室正中和中線結(jié)構(gòu)的真正軸向切面（T顯示第三腦室和丘腦）。在這個平面可以同時測量頭圍。

（b）正常脈絡(luò)叢（C）和中線大腦鐮和大腦間裂（箭頭）。注意脈絡(luò)叢中部延伸到后腳外側(cè)緣。前腳外側(cè)壁以楔形箭頭指示。

5. 評價胎兒解剖結(jié)構(gòu)

中孕期“18-22周”超聲掃描仍然是胎兒解剖評估的標(biāo)準(zhǔn)，無論是高危還是低危妊娠^54-57。早孕期胎兒解剖評價及發(fā)現(xiàn)畸形最早在20世紀(jì)80年代后期和90年代早期隨著高性能的陰道探頭的出現(xiàn)而興起^58,59。11到13 6周NT非整倍體篩查重新點燃了對早孕期解剖掃查的興趣（表2）。已有的報道顯示優(yōu)勢包括早期發(fā)現(xiàn)和排除許多主要的畸形，早期使高危孕婦放心，更早的遺傳學(xué)診斷和適當(dāng)?shù)臅r候早期終止妊娠。局限性包括需要受過訓(xùn)練和有經(jīng)驗的操作者，性價比不明確以及有些解剖結(jié)構(gòu)和病理過程是后期發(fā)展形成（如胼胝體，左心發(fā)育不良），這使早期發(fā)現(xiàn)變得不可能并且會因為一些表現(xiàn)的臨床意義并不明確而導(dǎo)致咨詢的困難。

頭部

顱骨骨化在11周后可以見到（圖2a）。特別是在軸位和冠狀位了解骨化情況是很有幫助的。應(yīng)該顯示顱骨沒有骨質(zhì)的缺損（變形或破壞）。

11到13 6周大腦區(qū)域以側(cè)腦室為主導(dǎo)，看上去大并且在后角的2/3充滿了強回聲的脈絡(luò)叢(圖2b)。大腦半球看起來對稱并且清楚地被大腦間裂和大腦鐮分開。大腦皮質(zhì)很薄并且最好在腦的前部觀察，大的充滿液體的腦室，這一表現(xiàn)不應(yīng)該被誤認(rèn)為腦積水。在這個早期階段，一些腦的結(jié)構(gòu)（如胼胝體，小腦）尚未充分發(fā)育不能做準(zhǔn)確的評價。后顱窩顱內(nèi)透明層可以在11到13 6周做評價，作為開放性神經(jīng)管缺陷的篩查檢查，但是不能作為一個標(biāo)準(zhǔn)⁶³。在11到13 6周，可以嘗試去顯示雙眼的晶體，眶間距，面部輪廓包括鼻子，鼻骨和下頜骨，以及嘴和上唇的完整性^28,64,65（圖3）。然而，當(dāng)沒有明顯的畸形，即使未能在這個階段檢查胎兒臉部也不應(yīng)該把進一步的檢查提前到早于中孕期掃描。

圖1 早孕期(到13 6)生物參數(shù)正常量表

頸部

超聲評價NT是染色體異常篩查的一部分，將會在后面討論。應(yīng)該注意頸部與軀干的排列和辨別其他積液如水囊瘤和頸部淋巴囊腫^28,65。

脊柱

應(yīng)該獲得縱切及軸向平面顯示正常脊柱的排列及完整性，以及嘗試顯示覆蓋的皮膚的完整性（圖4）。然而，即使沒有看到明顯畸形，當(dāng)沒有明顯的畸形，即使未能在這個階段檢查胎兒脊柱也不應(yīng)該把進一步的檢查提前到早于中孕期掃描。特別需要注意正常表現(xiàn)的脊柱但雙頂徑小于第五百分位數(shù)⁶⁶。

胸部

胸部正常情況下包含肺組織，在超聲上是均勻回聲的，沒有胸腔積液或囊性或?qū)嵭缘陌鼔K。應(yīng)該評價膈肌完整性，注意胃和肝臟是否處于腹腔內(nèi)的正常位置。

表2 11到13 6周建議的解剖評價

* 可選結(jié)構(gòu)。修正于 Fong et al.28, McAuliffeet al.87, Taipale et al.60 and von Kaisenberg et al.⁸⁸

圖3 胎兒面部。（a）正常輪廓顯示鼻骨(NB).注意正常上頜骨和下頜骨的長度。(b)正常眼睛可見球體和晶體（箭頭）。(c)13周胎兒上唇完整以及兩唇之間的線（箭頭）。鼻部詳細(xì)情況顯示有限（Ｎ）。

圖４胎兒脊柱。正中切面頸部到骶部椎體的后方可見完整的皮膚（短箭頭）。注意椎體顯示骨化，但神經(jīng)弓仍是軟骨，是等回聲或低回聲。在頸部（長箭頭）椎體尚未完全骨化前，軟骨原基呈低回聲是正常的。

圖５　在四腔心切面水平顯示胎兒胸腔的軸向截面，心尖指向左（L）。注意心房和心室在間隔（箭頭）對稱的兩邊。肺區(qū)域是均勻回聲和對稱的。主動脈在脊柱左側(cè)（S）。

心臟

應(yīng)該記錄心臟的正常位置，正常位置的心臟在胸腔的左側(cè)（左位心）（圖5），現(xiàn)有的研究顯示11到13 6周更多詳細(xì)的心臟解剖超聲評價是可行的^67,68，但這不是常規(guī)超聲檢查的一部分。為安全原因，多普勒不是常規(guī)超聲檢查的指證。

腹部內(nèi)容物

11到13 6周，胃和膀胱是腹腔內(nèi)唯一低回聲液體結(jié)構(gòu)（圖6a和6b）。胃的位置在腹腔左側(cè)，與左位心一起輔助確認(rèn)正常的內(nèi)臟位置。應(yīng)該注意到胎兒腎臟位置在脊柱兩側(cè)，豆形狀輕微強回聲結(jié)構(gòu)伴有典型的低回聲腎盂（圖6b）。12孕周或之前，胎兒膀胱顯示為下腹部中低回聲圓形結(jié)構(gòu)。

腹壁

12周后正常的臍帶插入應(yīng)該被記錄（圖6c）。生理性臍疝應(yīng)該出現(xiàn)最多到11周并且應(yīng)該和臍疝和腹裂相區(qū)別^28,65,69。

肢體

11到13 6周應(yīng)該記錄上肢和下肢骨性部分的顯示和雙手和雙腳的正常位置。手的末端指骨可以在11周看見，特別是通過經(jīng)陰道超聲（圖7a）。

圖6 胎兒腹部。腹部軸位水平顯示腹圍測量平面（虛線），顯示胃（S）和臍靜脈（UV）。（b）腹部冠狀面顯示腎盂中央呈低回聲（K，箭頭），胃（S）和膈?。―iaph，線）。（C）臍帶插入（箭頭）。注意兩條臍動脈是可見的。

圖7 胎兒四肢。(a)正常臂部顯示手和手腕正常對齊。（b）顯示正常的腿部，相對于小腿正常方向的足。也可見腎（K）和胃（S）。

生殖器

評價生殖器和性別應(yīng)該基于正中矢狀切面的生殖結(jié)節(jié)的方位，但是不能應(yīng)用于臨床目的因為并不準(zhǔn)確。

臍帶

應(yīng)該注意臍帶血管數(shù)目，臍帶插入以及是否有臍帶囊腫。用彩色或能量多普勒簡短的評價膀胱旁區(qū)域有助于確認(rèn)是否兩條臍動脈，但這不是常規(guī)評價的一部分。

3維和4維超聲波的角色

3維和4維超聲并不常規(guī)應(yīng)用于早孕期胎兒解剖結(jié)構(gòu)評價，因為分辨率和2維超聲相比不如2維。在專家手中，這些方法在評價畸形方面可能有所幫助，特別是表面的解剖異常。

染色體異常的評價

可以提供早孕期染色體異常的超聲篩查，取決于公共衛(wèi)生政策，受訓(xùn)的個人以及衛(wèi)生資源的可用性。早孕期篩查應(yīng)該包括NT測量^71,72。添加其他額外指標(biāo)進一步改善篩查表現(xiàn)，包括游離或總絨毛膜促性腺激素（hCG)以及妊娠相關(guān)血漿蛋白-A（PAPP-A）⁷³。如果條件適合，額外的非整倍體指標(biāo)，包括鼻骨，三尖瓣返流，導(dǎo)管返流和其他，經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和認(rèn)證可以根據(jù)受訓(xùn)者個人情況添加^74-76。大多數(shù)的專家建議NT測量應(yīng)該在11-13 6周，相對應(yīng)的頭臀長是45到84毫米。選擇這段孕周是因為NT作為一個篩查試驗在這段時間進行最為合適而且胎兒大小允許我們診斷大部分胎兒畸形，因此可以對懷有異常胎兒的孕婦提供早期終止妊娠的選擇⁷⁷。NT的推廣需要幾大因素：包括適合的儀器設(shè)備，咨詢和管理，同時操作者需要專門的培訓(xùn)以及持續(xù)的認(rèn)證。更多的詳細(xì)資料可以從相關(guān)國家組織和慈善機構(gòu)比如胎兒醫(yī)學(xué)基金會（www.fetalmedicine.com）獲得。然而，即使缺乏基于NT的篩查計劃，我們?nèi)匀煌扑]對妊娠胎兒進行頸后區(qū)域的量化評估，如果發(fā)現(xiàn)增厚，應(yīng)該推薦給專家。

如何測量NT

NT測量用于篩查應(yīng)該只限于受過訓(xùn)練和認(rèn)證的操作者。NT可以通過經(jīng)腹和經(jīng)陰道的方法測量。胎兒應(yīng)該處于自然的狀態(tài)，獲得胎兒的正中矢狀切面，圖像應(yīng)該被放大以包括只有胎兒的頭部和上胸部。還有，應(yīng)該區(qū)分羊膜和胎兒。胎兒面部的正中矢狀切面定義為前部顯示高回聲的鼻尖和矩形的顎，中間顯示透明的間腦以及后部顯示頸后的膜。如果切面不是恰好正中，鼻尖不會顯示并且會出現(xiàn)上頜骨前端正交的骨性延伸。超聲機器必須保證測量的精度到0.1毫米。標(biāo)尺必須放置正確（線上-線上）以測量NT即頸后膜到脊柱頸段軟組織的最大距離（圖8）。如果符合標(biāo)準(zhǔn)的測量超過1次，應(yīng)記錄最大值并進行風(fēng)險評估。多胎妊娠需要特別考慮絨毛膜性。

圖8 頸后透明層厚度的超聲測量

如何培訓(xùn)和NT測量的質(zhì)量控制

一個可信賴和可重復(fù)的ＮＴ測量需要適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)。操作人員的嚴(yán)格的審計以及由評價者提供有建設(shè)性的反饋，這在許多國家已經(jīng)建立起來。對所有參加基于ＮＴ的篩查計劃的從業(yè)者來說這是非常有必要的。（良好做法要點）

7.其他子宮內(nèi)和子宮外的結(jié)構(gòu)

應(yīng)當(dāng)評價胎盤回聲結(jié)構(gòu)。明確異常的發(fā)現(xiàn)，比如包塊，單發(fā)或多發(fā)的囊性空間和大的絨毛膜下積液（大于５厘米），應(yīng)該注意并隨訪。胎盤位置與宮頸的關(guān)系在這一階段并不太重要因為大部分都會遷移遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口⁷⁸。這一階段不應(yīng)報告前置胎盤。

對于前次剖宮產(chǎn)的病人應(yīng)該給與特別關(guān)注，她們?nèi)菀装l(fā)生疤痕妊娠或胎盤植入，伴隨重大并發(fā)癥。對于這些病人，應(yīng)該檢查膀胱和子宮峽部剖宮產(chǎn)疤痕之間的部分。對于可疑的病人，應(yīng)該及時轉(zhuǎn)診給專家做進一步的評估和管理81,82，雖然可能會在未來討論對于前次剖宮產(chǎn)病人的常規(guī)超聲檢查，目前證據(jù)不足支持包含這項檢查在常規(guī)檢查中。

婦科病理情況，包括良性和惡性，可能會在早孕期超聲檢查中發(fā)現(xiàn)。子宮形狀的異常，比如子宮縱膈和雙角子宮應(yīng)該描述。附件應(yīng)該注意有無異常和包塊。這些發(fā)現(xiàn)的相關(guān)性和處理已經(jīng)超出了本指南的范圍。