關(guān)鍵詞： 胃疾??；診斷；辨證分型；@ 胃食管反流病

　　摘要　在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)97例經(jīng)食管24小時(shí)pH值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)確診為異常酸反流所致的胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)全面、詳細(xì)地收集病史資料，進(jìn)行臨床辨證研究，探索出既符合中醫(yī)理論又切合臨床實(shí)際的幾個(gè)主要證型及其辨證標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)加深中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，更好地指導(dǎo)GERD的臨床辨證論治，提高其診治水平具有現(xiàn)實(shí)意義。

　　胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)是臨床上十分常見的消化道動(dòng)力障礙性疾病，它是指過(guò)多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和口、咽、喉、氣管等食管以外的組織損害^［1］。GERD包括：反流性食管炎(Reflux Esophagitis,RE)；癥狀性反流(Reflux Disorder)；由異常反流或反流性食管炎引起的并發(fā)癥。中醫(yī)學(xué)中無(wú)胃食管反流病(GERD)這一病名，其診斷和辨證論治僅可參照相關(guān)疾病如“吞酸”、“嘈雜”、“胸痹”、“噎膈”、“梅核氣”等進(jìn)行，目前尚無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范、公認(rèn)的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)本病的文獻(xiàn)報(bào)道亦大多為單方、驗(yàn)方治療RE的臨床觀察。迄今仍缺乏在嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)下大宗病例的觀察，提出符合中醫(yī)辨證理論、切合臨床實(shí)際的辨證分型和分型標(biāo)準(zhǔn)。因此，本文對(duì)本病97例患者的中醫(yī)辨證分型的特點(diǎn)進(jìn)行了分析,介紹如下。

　　1　臨床資料

　　1.1　病例選擇：經(jīng)24小時(shí)食管pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)明確證實(shí)有異常酸反流^［2］的患者具有下列任意一項(xiàng)或多項(xiàng)者均可作為研究對(duì)象：(1)胃食管反流病的典型癥狀或不典型癥狀。(2)胃鏡檢查有Ⅰ～Ⅳ級(jí)食管炎癥狀表現(xiàn)。(3)排除妊娠、賁門切除術(shù)后、賁門失弛緩癥、幽門梗阻、胃全切除術(shù)后、滑動(dòng)型食管裂孔疝、食管癌。

　　1.2　一般資料：97例GERD酸反流型病例，來(lái)源于瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院脾胃內(nèi)科，男性55例，女性42例;年齡18～60歲，平均36.50歲;病程1月～20年;其中RE46例，癥狀性反流44例，并發(fā)上食管反流所致的咽炎、喉炎、吸入性支氣管炎、肺炎、哮喘7例。

　　2　方法

　　2.1　24小時(shí)食管pH值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：使用瑞典CTD-Synectics公司生產(chǎn)的Digitrapper MKⅢ型便攜式24小時(shí)食管pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄儀和單通道單晶體玻璃電極及配套的附屬設(shè)備進(jìn)行酸反流監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)前將pH電極定標(biāo)后采用pH值梯度回拉法準(zhǔn)確地將pH電極感應(yīng)端頭固定在食管下括約肌(LES)上緣5cm處，背掛記錄儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)24小時(shí)。監(jiān)測(cè)前3天至當(dāng)日避免進(jìn)食酸性、堿性的食物和飲料，禁服制酸劑和影響LES功能的藥物。

　　2.2　中醫(yī)辨證分型研究的方法和步驟：廣泛查閱現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)GERD的研究和臨床觀察的文獻(xiàn)資料，綜合、歸納、羅列出本病在西醫(yī)方面的各種臨床癥狀。以這些癥狀為基礎(chǔ)找出各自相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)癥狀，列出這些病證的主癥、癥狀特點(diǎn)、兼伴癥，再加上中醫(yī)的心、肝、脾、腎、胃等臟腑的常見癥，以《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》之住院病歷的體例制成表式病歷。在食管pH監(jiān)測(cè)前，按表式病歷項(xiàng)目逐項(xiàng)詳細(xì)收集病史資料。

　　運(yùn)用中醫(yī)學(xué)臟腑辨證、八綱辨證的理論和方法對(duì)每份病例的各個(gè)主癥及其癥狀特點(diǎn)，兼伴癥狀，全身癥狀及舌象、脈象、體征進(jìn)行逐一辨析、鑒別，辨出每份病例的病位、病性。同時(shí)參考中醫(yī)學(xué)相似病證，如吞酸、嘈雜、胸痹、梅核氣、噎膈等，運(yùn)用中醫(yī)診斷學(xué)病因、病機(jī)辨析方法，結(jié)合近年來(lái)有關(guān)本病的中醫(yī)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)每份病例的病史資料進(jìn)行病因、病機(jī)分析，最后綜合，確定本病的主要病因、病機(jī)。

　　以本病的病位、病性、病因、病機(jī)為基礎(chǔ)，將病位和病性，病因和病機(jī)相互聯(lián)系，相互結(jié)合，參考本病相關(guān)病證的辨證分型和近年來(lái)中醫(yī)文獻(xiàn)關(guān)于反流性食管炎證型的觀察報(bào)道，對(duì)本病進(jìn)行全面綜合分析，列出本病可能出現(xiàn)的證型。再結(jié)合本病的臨床特點(diǎn)，參照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)*證候部分》對(duì)有關(guān)證型的定義，篩選出本病的主要證型。

　　3　結(jié)果

　　3.1　本病的癥狀：97例GERD患者出現(xiàn)的癥狀多種多樣，按其發(fā)生率高低依次為：情緒障礙諸癥69例(71.1%)，燒心59例(60.8%)，胸痛55例(56.7%)，吞酸53例(54.6%)，噯氣51例(52.6%)，胃脘痞滿49例(50.5%)，梅核氣40例(41.2%)，惡心34例(35.1%)，咳嗽24例(24.7%)，吞咽梗噎23例(23.7%)，嘔吐19例(19.6%)，胃痛14例(14.4%)，呃逆11例(11.3%)，短氣、不能平臥2例(2.1%)，哮喘1例(1.0%)。

　　3.2　本病的病位、病性、病因、病機(jī)：本組GERD的病位在胃者18例(18.6%)，在肝與胃者52例(53.6%)，在脾與胃者20例(20.6%)，在脾、肺、胃者7例(7.2%)。本組病性屬實(shí)證者77例(79.4%)，屬虛證者20例(20.6%)，屬熱證者59例(60.8%)。以上資料可以看出，本病病位在胃，涉及肝、脾、肺，與肝的關(guān)系最為密切?？蔀槲父瓎为?dú)發(fā)病，也可與其他臟腑同病。病性以實(shí)證較多，虛證較少，熱證較多，未見寒證。

　　病因主要有3方面：(1)飲食傷胃，包括過(guò)食辛辣，喜酸嗜酒，恣食肥甘厚味、燥熱之品，復(fù)餐寒涼生冷。(2)肝氣犯胃，包括抑郁，惱怒，所欲不遂，煩躁易怒，情志不暢。(3)脾胃本虛，包括素體虛弱，久病脾虛、脾胃稟賦不足等。

　　病機(jī)主要有兩個(gè)方面：(1)胃失和降，濁氣上逆。飲食傷胃，或肝氣犯胃或脾胃虛弱致胃失和降，濁氣上逆，發(fā)為本病。表現(xiàn)為胃脘脹滿、疼痛，胃中嘈雜，嘔惡吞酸，噯氣呃逆，吞咽困難，嘔吐食物、痰涎。若食濁、氣滯、痰濕日久化熱隨胃中濁氣上逆于膻中，則胸骨后灼熱或灼痛，上逆至廉泉咽喉，則咽中不適、疼痛。(2)痰氣郁阻胸膈。癥見胸悶氣緊、胸痛、胸骨后灼熱、嘔吐痰涎、吞咽梗塞、痰鳴哮喘、咳嗽咯痰，甚至呼吸困難。痰氣郁阻于咽喉則癥見咽部不適，或咽中有痰或似有梗塞，吞之不下，吐之不出，甚至咽部灼熱疼痛。

　　3.3　本病的主要證型：本組97例GERD病例按國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》中對(duì)上述證型的定義，篩選出以下5個(gè)主要證型：肝胃郁熱41例(42.3%)，肝胃不和11例(11.3％),脾胃虛弱20例(20.6%)，胃熱氣逆18例(18.6%)，痰氣郁阻7例(7.2%)。

　　4　討論

　　本研究借助食管24小時(shí)pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等西醫(yī)診斷手段，在確診為GERD酸反流型的前提下，采用傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證思維方式和內(nèi)容，參考?xì)v代醫(yī)家關(guān)于本病類似疾病的辨證經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)，通過(guò)對(duì)此97例病例的臨床觀察和癥狀分析、鑒別歸納、統(tǒng)計(jì)綜合，研究了這一西醫(yī)疾病的中醫(yī)辨證，并提出了5個(gè)主要證型，這對(duì)指導(dǎo)本病的中醫(yī)辨證論治具有理論和實(shí)踐意義，也體現(xiàn)了當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合臨床工作中“西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證”的法則^［3］。

　　本病目前尚無(wú)相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，臨床可參照嘈雜、吐酸、胸痹、梅核氣等相關(guān)病證進(jìn)行辨證，但在臨床觀察與研究中發(fā)現(xiàn)，在癥狀方面，即使是輕微的燒心也難以與嘈雜等同。在病位、病性、病因、病機(jī)方面，本病的胸痛與中醫(yī)學(xué)之胸痹有很大的差異。筆者認(rèn)為，對(duì)于燒心、胸痹的辨證必須根據(jù)其特點(diǎn)及其兼伴癥、舌脈征象，運(yùn)用中醫(yī)理論“病證結(jié)合”進(jìn)行辨證，并且本病無(wú)論在病位還是在病機(jī)方面均有其特點(diǎn)。GERD的病變?cè)谑彻?，食管屬?sup>［4］，為胃氣所主，因此脾胃升降失調(diào)，胃中濁氣上逆，為其主要病機(jī)。但在研究中發(fā)現(xiàn)本病與肝的關(guān)系密切，還涉及于肺，故肝升肺降的功能失調(diào)作為本病的病機(jī)之一也不容忽視。

　　參考文獻(xiàn)

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　　收稿日期：1999-09-03；修回日期：1999-11-07