上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)實(shí)施辦法

    為了進(jìn)一步完善本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，切實(shí)解決部分參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的特殊困難，實(shí)施與參保人員年收入掛鉤的醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保綜合減負(fù)”），制定本實(shí)施辦法。

    一、適用對(duì)象
    本實(shí)施辦法適用于參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員（以下統(tǒng)稱“參保人員”）。

    二、適用條件
    參保人員年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過其年收入一定比例的部分，實(shí)行醫(yī)保綜合減負(fù)，具體如下：

    ㈠在職職工（包括協(xié)議保留社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系人員，簡(jiǎn)稱協(xié)保人員）年收入在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)30%以上的部分；

    ㈡在職職工年收入在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)以上、本市上年度職工年平均工資1.5倍以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過其年收入40%以上的部分；

    ㈢在職職工年收入在本市上年度職工年平均工資1.5倍以上、3倍以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過其年收入50%以上的部分；

    ㈣退休人員年養(yǎng)老金在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過其年養(yǎng)老金30%以上的部分；

    ㈤退休人員年養(yǎng)老金在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)以上的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過其年養(yǎng)老金40%以上的部分。

    三、綜合減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)及范圍
    ㈠符合醫(yī)保綜合減負(fù)條件的參保人員，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過本實(shí)施辦法第二條規(guī)定比例的，超過部分的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)減負(fù)90%。

    ㈡年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)是指在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定現(xiàn)金自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)，即符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)中，按規(guī)定由個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)，其中包括診療項(xiàng)目分類自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用、B等病房分類自負(fù)的床位費(fèi)，以及使用本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥品分類自負(fù)的藥品費(fèi)用。

    ㈢年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)，不包括以下各項(xiàng)費(fèi)用：
    1．按照本市醫(yī)療保險(xiǎn)其他減負(fù)規(guī)定減負(fù)的醫(yī)療費(fèi)。
    2．按照上海市人民政府辦公廳《關(guān)于本市實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助試行意見》（滬府辦發(fā)〔2001〕15號(hào)）規(guī)定補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)。
    3．按照市總工會(huì)醫(yī)療互助保障計(jì)劃規(guī)定報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)。

    四、資金來(lái)源
    醫(yī)保綜合減負(fù)資金從本市地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。

    五、定點(diǎn)醫(yī)療
    在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，實(shí)行綜合減負(fù)的參保人員自申請(qǐng)辦理綜合減負(fù)后，原則上實(shí)行門診定點(diǎn)醫(yī)療。參保人員可按有關(guān)規(guī)定選定1所一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如病情需要轉(zhuǎn)診至二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明。屬于住院和門診大病醫(yī)療的，仍按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定就醫(yī)。

    實(shí)行綜合減負(fù)的參保人員，未按上述規(guī)定實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)的，其此后發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，不列入綜合減負(fù)范圍。

    六、申請(qǐng)減負(fù)程序
    ㈠參保人員符合醫(yī)保綜合減負(fù)條件和標(biāo)準(zhǔn)的，可到所在街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）醫(yī)保事務(wù)服務(wù)點(diǎn)申領(lǐng)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)申請(qǐng)表》（簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》，見附件）。

    ㈡參保人員在按規(guī)定填寫《申請(qǐng)表》后，在職職工應(yīng)由所在單位蓋章證明，未重新就業(yè)的協(xié)保人員及其他無(wú)工作單位的參保人員由所在地街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府的相關(guān)部門審核后蓋章證明。退休人員無(wú)需蓋章證明。

    參保人員享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，在《申請(qǐng)表》中填寫本年度已享受的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金額。

    ㈢參保人員持填寫完整的《申請(qǐng)表》、本人社會(huì)保障卡（或醫(yī)療保險(xiǎn)卡）、門急診就醫(yī)記錄冊(cè)和有關(guān)憑證至就近的區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心審核報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

    七、其他事項(xiàng)
    ㈠本市醫(yī)保綜合減負(fù)與醫(yī)保門急診高額費(fèi)用減負(fù)政策逐步實(shí)行并軌。醫(yī)保門急診高額費(fèi)用減負(fù)，即《關(guān)于對(duì)本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象中門急診自負(fù)高額醫(yī)療費(fèi)困難人員實(shí)行醫(yī)保減負(fù)的通知》（滬醫(yī)保〔2003〕157號(hào)）自2005年4月1日起廢止。在2004年醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員可以同時(shí)適用醫(yī)保綜合減負(fù)或門急診高額費(fèi)用減負(fù)，但自負(fù)醫(yī)療費(fèi)不可以重復(fù)累計(jì)，醫(yī)保綜合減負(fù)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)自2004年4月1日起計(jì)算。

    ㈡參保人員申請(qǐng)本醫(yī)保年度醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保綜合減負(fù)，截至日期為該醫(yī)保年度結(jié)束后的第6個(gè)月底，逾期不予受理。

    ㈢本實(shí)施辦法具體操作事宜，由市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心另行制定。

    八、施行日期
    本實(shí)施辦法自2004年4月1日起實(shí)施。

    附件：上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)申請(qǐng)表